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HEURE:

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

CONSENT FORM | FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO
 

TATOUEUR.EUSE

TATTOO ARTIST / TATUADOR..A

TIME/HORA

FULL NAME / NOME COMPLETO

BIRTH / DATA NASCIMENTO

IDADE

PASSPORT OR ID NUMBER 

pièce d'identité

ADDRESS / ENDEREÇO

PORTABLE

CELLPHONE/ CELULAR

Les réponses au questionnaire ci-dessous sont essentielles et nous aideront mieux vous connaitre et ainsi faire le tatouage avec securité. Nous remercions votre collaboration.

The answers to the questionnaire below are essential and will help us to get to know you better and thus make the tattoo safer. We thank you for your collaboration. / As respostas do questionario abaixo são imprescindiveis e vão nos ajudar a vos conhecer melhor e assim realizar a tattoo com maior segurança.

SOUFFREZ-VOUS DE PROBLEMES CARDIAQUES OU D'EPILEPSIE?

Do you suffer from any heart problems or epilepsy?/ Sofre de algum problema cardíaco ou epilepsia ?

nO / nao

yes / siM

SOUFFREZ-VOUS D'HEMOPHILIE (SAIGNEMENT INCONTROLE / TROUBLE DE LA COAGULATION)?

Do you have hemophilia (uncontrolled bleeding / clotting disorder)?  / Possui hemofilia (distúrbio de coagulação/sangramento sem controle)?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS DES MALADIES INFECTIEUSES?

Do you suffer from any infectious disease?  / Possui alguma doença infecto-contagiosa?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS LE DIABETE?

Have diabetes?  / Possui diabetes?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS DES REACTIONS ALLERGIQUES AUX PELLICULES EN PLASTIQUE, METAUX, FRUITS DU MER, IODE OU LATEX?

do you have allergic reactions to plastic film,  metals, seafood, iodine or latex?  / Sofre de reações alérgicas a plásticos,  metais , marisco ou crustáceos, iodo ou latex?

PLASTIC / PLASTICO

METALS/ METAIS

SEAFOOD/FRUTOS DO MAR

IODINE/IODO

No allergies / NENHUMA ALERGIA

AVEZ-VOUS PRIS DES MEDICAMENTS AU COURS DES DERNIERES 24 HEURES? SI OUI, INDIQUEZ ICI

have you taken any medication in the last 24 hours?/Ingeriu algum tipo de medicação nas ultimas 24h?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS BIEN DORMI AU COURS DES DERNIERES 24 HEURES?

Did you sleep well in the last 24 hours?/Dormiu bem nas ultimas 24h?

nO / nao

yes / siM

SAIGNEZ-VOUS FACILEMENT OU VOUS AVEZ TENDANCE A AVOIR HEMORRAGIE?

Suffer from bleeding or bleeding easily? / Sofre de hemorragia ou sangra facilmente?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS QUELQUE PROBLEME AVEC VOTRE SYSTEME IMMUNITAIRE?

Do you have a problem with your immune system? /  Possui algum tipo de problema com o sistema imunitário?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS DES FLUCTUATIONS DE TENSION ARTERIELLE?

Do you suffer from any type of blood pressure (high or low)? / Sofre de algum tipo de pressão sanguínea (alta ou baixa)?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS DES CICATRICES HYPERTROPHIQUES (CHELOiDES)?

Do you have hypertrophic (keloid) scarring? / Sofre de cicatrização hipertrófica (quelóide)?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS SENTIMENT DE FAIBLESSE, ETOURDISSEMENTS OU EVANOUISSEMENTS SOUVENT ?

Do you pass out or have tension breaks frequently? / Desmaia ou tem quebras de tensão frequentemente?

nO / nao

yes / siM

eTES-VOUS ENCEINTE OU ALLAITE?

Are you pregnant or breastfeeding? / Está gravida ou amamentando?

nO / nao

yes / siM

AVEZ-VOUS PASSE QUELQUE MEDICAMENT (CREME) OU ANESTHESIQUE SUR LA ZONE DU CORPS A TATOUER?

Did you use any medication (cream) or anesthetic in the area to be tattooed? / Passou algum medicamento (creme) ou anestésico na área a ser tatuada ?

nO / nao

yes / siM

photo d'une pièce d'identité

photo of an identity   / Foto de um documento de identidade

AVEZ-VOUS BIEN MANGÉ AU COURS DES DERNIERES 24 HEURES?

Upload

Did you eat well in the last 24 hours?/Alimentou-se bem nas últimas 24h?

nO / nao

yes / siM

I declare that all information provided in this questionnaire is true and to my knowledge, and that I am not under the influence of any psychoactive, narcotic or alcohol, thus being able to discern my actions.

Declaro que toda informação fornecida neste questionário é verdadeira e do meu autoconhecimento, e que não me encontro sob a influência de qualquer psicoativo, entorpecente ou alcool sendo assim capaz de discernir meus atos.

I also confirm that I ordered this tattoo of my own free will and I agree with the design to be tattooed on my skin. I checked before the tattoo started, if the size, location and spelling (in the case of words or names) are correct and I declare that I gave all my consent to the tattoo artist from INK29 TATTOO STUDIO to get my tattoo. I am fully aware that the tattoo will be done according to the proper hygienic conditions, using disposable materials properly packaged and sterilized. I fully understand that any kind of allergic reaction, infection, inflammation or local irritation is not derived from the hygiene conditions, materials or techniques used in the studio. I confirm that I have made available all the data relating to my health and that they have been explained to me and I have understood all the procedures and care to be taken. I am aware and understand that from the moment I finish the session until the tattoo is completely healed, the actions related to the care informed by the tattoo artist are my responsibility and that I commit myself to follow them. I declare, for due legal purposes, that I authorize the use of the photographs and images captured during the session, and that the said images and photographs may be used in the context of any publicity initiative or action, waiving now any rights or compensation this use may eventually result. The photographs may or may not be reproduced partially or in whole, on any medium (paper, digital, magnetic, fabric, plastic, etc.) and integrated into any other material (photography, drawing, illustration, painting, video, animation) etc.) known or that will exist. The images captured on video may likewise be used for any advertising or promotional purpose. I declare all information to be true, assuming full responsibility or omission. When giving consent, I am aware that the tattoo artist responsible for the execution of the tattoo and the studio, are not responsible for my acts and actions performed now and in the future that are likely to cause any damage, as a result of negligence on my part or by another for do not follow all the precautions that have been explained to me. I also declare to be aware that in the case of retouching for any reason other than technical malpractice, a fee will be charged to be agreed between the parties.

Confirmo tambem que requisitei esta tatuagem de livre e espontânea vontade e estou de acordo com o desenho a ser tatuado em minha pele. Eu verifiquei antes do início da tatuagem, se o tamanho, localização e grafia
(no caso de palavras ou nomes) estão corretos e declaro que dei todo o meu consentimento ao/à tatuador.ra do INK29 TATTOO STUDIO para fazer a minha tatuagem. Tenho total conhecimento que a tatuagem será feita de acordo com as devidas condições higiênicas, usando materiais descartáveis, devidamente embalados e esterilizados.
Afirmo que qualquer tipo de reação alérgica, infecção, inflamação irritação local não são derivados das condições de higiene, dos materiais ou tecnicas usadas no estudio. Estou consciente e compreendo que a partir do momento em que terminar a sessão e até a tatuagem estar completamente cicatrizada, os cuidados própios a ter são de minha inteira responsabilidade. Confirmo também que disponibilizei os dados relativos à minha saúde e que me foram explicados todos os procedimentos e cuidados a ter e que os entendi. Seguirei os procedimentos até a cicatrização da tatuagem estar completa.
Declaro, para os devidos efeitos legais, que autorizo a utilização das fotografias e imagens captadas durante a sessão, e que as referidas imagens e fotografias poderão ser utilizadas no âmbito de qualquer iniciativa ou ação de publicidade, renunciando desde já a quaisquer direitos ou compensação que desta utilização possa eventualmente resultar. As fotografias poderão, ou não, ser reproduzidas parcialmente, ou na sua totalidade, em qualquer suporte (papel, digital, magnético, tecido, plástico, etc.) e integradas em qualquer outro material (fotografia, desenho, ilustração, pintura, vídeo, animação, etc.) conhecido ou que venha a existir. As imagens captadas em vídeo poderão, de igual modo, ser utilizadas para qualquer fim publicitário ou promocional.
Declaro serem verdadeiras todas as informações, assumindo total responsabilidade ou omissão. Ao dar consentimento , tenho consciência que este estúdio e o/a tatuador.ra responsavel pela execução da tatuagem , não são responsáveis pelos meus atos e ações que deverei adotar agora e no futuro, que sejam susceptíveis de causar quaisquer danos a tatuagem como resultado de negligência da minha parte ou de outro , por não seguir todos os cuidados que me foram facultados. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retoque por qualquer motivos que não seja imperícia técnica haverá uma cobrança de uma taxa a ser combinada entre as partes.

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